COMPLICACIONES PREQUIRURGICAS EN CIRUGIA DE FACO

COMPLICACIONES EN ANESTESIA

La última mitad del siglo XX se caracterizó por avances en la cirugía de catarata. Grandes descubrimientos tecnológicos permitieron el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas que han facilitado la vida a pacientes y cirujanos. A la par con estos avances científicos, la técnica de la anestesia en catarata también sufrió cambios dramáticos.

El último cuarto de siglo le dio la bienvenida a la anestesia local. Esta inicio primero de manera regional con la anestesia retrobulbar la cual se complementaba con la akinesia palpebral, posteriormente evoluciono a la técnica de anestesia peribulbar, luego la anestesia subtenoniana, anestesia intracamerular y la más recientemente usada, la anestesia tópica, a base de colirios y geles.

COMPLICACIONES EN ANESTESIA GENERAL

La cirugía de catarata, en el siglo pasado fue altamente dependiente de la anestesia general. Hoy en día todavía subsisten escuelas de influencia europea que siguen viendo a esta técnica como una herramienta del trabajo de todos los días. Incuestionablemente la anestesia general sigue teniendo un lugar en la cirugía moderna de catarata como en el caso de infantes, personas con algún tipo de discapacidad, y, por así preferirlo el médico en base a su formación.

La anestesia general, representa para el paciente un riesgo mayor sobre la anestesia local. Implica la salud general y la vida. Aunque las técnicas y sustancias para la anestesia general, también han sufrido cambios importantes en los últimos años, el riesgo se encuentra presente, aunque en un porcentaje menor. La mayor implicación puede estribar en que a diferencia de la anestesia local, la estancia post operatoria es más prolongada debido al tiempo de recuperación.


COMPLICACIONES EN ANESTESIA RETROBULBAR

Inicio con la aplicación de lidocaína al 4% con conservadores, con o sin adrenalina, ya que era la presentación comercial más común. Posteriormente se agrego a la formulación que el cirujano preparaba, la bupivacaína, lo que le daba mayor duración al efecto anestésico, se agrego el bicarbonato de sodio para lograr el pH adecuado para la absorción, y la hialuronidasa, para facilitar su difusión. Con el tiempo fue posible conseguir en el mercado americano, las formulaciones de lidocaína al 2% libre de conservadores, producto que se usa hasta la actualidad.

Entre la amplia gama de complicaciones posibles, las siguientes constituyen por frecuencia e importancia las más relevantes:

1.- La hemorragia retrobulbar.
2.- La ptosis post operatoria.
3.- Ruptura del globo ocular.
4.- Falla cardiorrespiratoria por aplicación supratentorial.
5.- Diplopía post operatoria.
5.- Inflamación periorbitaria

La hemorragia retrobulbar ocurre por que la técnica se basa en la introducción del bisel de la aguja de infiltración al cono muscular retroocular que contiene el paquete vasculo nervioso con la arteria y vena oftálmica y el nervio óptico. Se produce una hemorragia de grandes proporciones que involucra a toda la orbita, y que en sus casos más floridos produce exoftalmos, quemosis, aumento mecánico importante de la presión intraocular y probable constricción de los vasos centrales.

Aunque puede ocurrir en cualquier momento, ya que la aplicación se trata de un procedimiento ciego, personas de cuello corto, obesas e hipertensas, son altamente susceptibles. Dicha complicación era razón de cancelar temporalmente el evento quirúrgico, abandonar la anestesia local e indicar la anestesia general (1). La mayor parte de las veces se resuelve sin mayores complicaciones, pero pacientes con glaucoma avanzado o con oftalmopatías isquemicas de origen vascular o metabólico, son muy sensibles a daño permanente de su visión.

Se han documentado las fallas neurológicas consecutivas a la aplicación de la anestesia retrobulbar, entre las cuales se describen: bloqueo de uno o más pares craneales, apnea que requiere de soporte ventilatorio, amaurosis del ojo contra lateral, pupila no reactiva en el ojo contra lateral, defectos de ducción y disfagia. Con adecuada asistencia médica, la mayor parte de estas lesiones tienden a resolverse de manera espontánea después de las maniobras médicas correctivas. (2)

Debido a lesión traumática directa o a miotoxicidad, se ha encontrado también de manera esporádica la afectación del oblicuo inferior, aunque se la ha adjudicado cierto papel protector contra esta lesión al uso de la hialuronidasa. (3,4). También se ha encontrado cierta hiperactividad del recto superior debida probablemente a una contractura segmentaria del mismo. (5)






COMPLICACIONES DE ANESTESIA PERIBULBAR Y SUBTENONIANA

En el camino a la anestesia tópica, la técnica de la inyección retrobulbar con akinesia palpebral, redujo su agresiva cobertura regional a microinyecciones perioculares, clásicamente con abordaje inferior y superior, y con una disminución importante de la dosis de cainas aplicadas. Posteriormente, se avanzó a la aplicación de menor cantidad de anestésico pero en la región subtenoniana en la zona de la incisión.

Las complicaciones relacionadas con estas técnicas son:

1.- Dolor.
2.- Aumento de la presión intraocular transoperatorio.
3.- Ruptura del globo ocultar.
4.- Diplopía.
5.- Hemorragia orbitaria.
6.- Falla cardiaca y respiratoria.
7.- Inflamación periorbitaria.

Los pacientes sometidos a esta técnicas de anestesia pueden experimentar sensaciones que van desde la percepción de las diferentes fases del evento quirúrgico, luces, especialmente en el rango de azules, y dependiendo del nivel de aprensión y de la susceptibilidad personal, experimentar rangos de dolor desde leves a severos. (6)

La aplicación de anestesia peribulbar ha sido relacionada con aumento transoperatorio de la presión intraocular que puede interferir con la realización de la cirugía o participar en el advenimiento de complicaciones como la diálisis en la capsula anterior durante la capsulorrexis. (7)

Se ha documentado, igual que en el caso de la anestesia retrobulbar, la ptosis y la diplopía como secuelas inmediatas del procedimiento. Entre las probables explicaciones a estos problemas se encuentra el daño mecánico directo, así como miotoxicidad y alergia a los preservadores en forma de esteres. Por esta misma razón se han documentado de manera aislada, casos de inflamación orbital para ocular, así como sensación de cuerpo extraño recurrente post cirugía. (8, 9, 10,11)

Otras complicaciones severas, como la ruptura del globo ocular, la hemorragia orbitaria y hasta la falla cardiovascular han sido documentados aunque en muy baja proporción. (12, 13, 14, 15,16).





COMPLICACIONES DE ANESTESIA TOPICA E INTRACAMERULAR

Con la llegada de nuevos productos anestésicos sin conservadores, en forma de geles y gotas, la evolución de la anestesia en faco llego en la última década a la realización del procedimiento con anestesia tópica con o sin refuerzo de anestesia intracamerular. Debido a que esta técnica es de naturaleza no invasiva con agujas, los riesgos de hemorragias y rupturas de globo ocular desaparecieron del espectro de probables complicaciones, aunque otras aparecieron a la vista.

La técnica ha probado ser tan eficaz, que con el apoyo de refuerzo intracamerular, es posible realizar maniobras como de dilatación pupilar en casos de pupila pequeña (17).

Entre las complicaciones tenemos las siguientes:
1.- Dolor.
2.- Endoftalmitis.
3.- Alteración de la integridad del endotelio corneal.

La analgesia no es tan efectiva como en las técnicas invasivas por inyección, aunque las series de casos estudiados y reportados en la literatura no han mostrado diferencia estadísticamente significativa en manos expertas (18, 19). El uso de anestesia tópica ha sido vinculado a la aparición de endoftalmitis aséptica por la sustancia misma, aunque la relación con endoftamitis infecciosa puede estar más ligada a la técnica quirúrgica que a la anestésica (20).

La presencia de dolor en el transcurso de la cirugía se ha manejado con refuerzo de lidocaína intracamerular al 1 o al 2% con buenos resultados (21, 22). No se ha encontrado diferencia en la eficacia de las diversas sustancias desarrolladas para aplicación de anestesia tópica como tampoco se ha documentado que, en manos expertas, se produzca alguna alteración adicional en el conteo de células endoteliales (23, 24, 25).

En conclusión, el advenimiento de nuevas técnicas de anestesia en faco, han hecho al procedimiento más seguro, con menores complicaciones, aunque más dependiente de tecnología y por lo tanto con una curva de enseñanza aprendizaje más costosa. Las complicaciones por estas técnicas tienen soluciones aceptables en la mayoría de los casos. Se debe recordar, que bajo ninguna circunstancia, deberá realizarse estos procedimientos sin la asistencia de un equipo médico certificado para el manejo de situaciones extremas como lo pueden ser la falla cardiovascular grave. La simplificación del procedimiento no ha anulado la necesidad de un anestesiólogo calificado en la sala de cirugía en faco.




BIBLIOGRAFIA

1. - “Retrobulbar hemorrhage.” Ophthalmology; vol. 98, Issue 8, Pages 1153-1155 (August 1991)

2. - “Brain stem anesthesia after retrobulbar block.” Ophthalmology; vol. 94, Issue 6, Pages 718–724 (June 1987)

3. - “Inferior oblique muscle injury from local anesthesia for cataract surgery”. Ophthalmology; vol. 102, Issue 3, Pages 501 – 509 (March 1995)

4. - “Role of hialuronidasa in diplopia after peribulbar anesthesia for cataract surgery.” Ophthalmology; vol. 112, Issue 5, Pages 879 – 882 (May 2005)

5. - “Imaging of the superior rectus in superior rectus overaction after retrobulbar anesthesia.” Ophthalmology; vol. 113, Issue 9, Pages 1681- 1684 (September 2006)

6. - “Visual sensation during phacoemulsification and intraocular lens implantation using topical and regional anesthesia.” Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 30, Issue 2, Pages 444-448 (February 2004)

7. - “Effectiveness of sub-Tenon,s versus peribulbar anesthesia in extracapsular surgery.” Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 25, Issue 12. Pages 1646-1650 (December 1999)

8. - Inferior oblique muscle injury from local anesthesia for cataract surgery”. Ophthalmology; vol. 102, Issue 3, Pages 501 – 509 (March 1995)

9.-“Role of hialuronidasa in diplopia after peribulbar anesthesia for cataract surgery.” Ophthalmology; vol. 112, Issue 5, Pages 879 – 882 (May 2005)

10. - “Orbital inflammation after sub-Tenon,s anesthesia.” Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 31, Issue 11. Pages 2221-2223 (November 2005)

11.- “Sub-Tenon,s block complicated by subconjuntival cilia.” Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 33, Issue 8. Pages 1490-1491 (August 2007)

12.- “Retrobulbar hemorrhage after sub-Tenon,s anesthesia.” Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 30, Issue 12. Pages 2636-2637 (December 2004)

13.- “Ocular explosion after peribulbar anesthesia: case report and experimental study.” Ophthalmology; vol. 104, Issue 4, Pages 608-615 (April 1997)

14.- “Postcataract ptosis. A randomized double-masked comparison of peribulbar and retrobulbar anesthesia.” Ophthalmology; vol. 100, issue 5, Pages 660-665 (May 1993)

15.- “Respiratory arrest and convulsions after peribulbar anesthesia.” Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 27, Issue 6. Pages 960-962 (June 2001)

16.- “Retrobulbar hemorrhage after sun-Tenon,s anesthesia.” Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 33, Issue 9. Pages 1651-1652 (September 2007)

17.- “Patient pain during stretching of small pupils in phacoemulsification performed using topical anesthesia” Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 31, Issue 9. Pages 1760-1763 (September 2005)

18.- “Converting to topical anesthesia in cataract surgery”. Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 25, Issue 3. Pages 432-440 (March 1999)

19.- “A comparison of topical and retrobulbar anesthesia for cataract surgery.” Ophthalmology, vol. 103, Issue 8, Pages 1196-1203 (August 2003)

20. - “Topical anesthesia: Possible risk factor for endophtalmitis after cataract extraction.”
Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 33, Issue 6. Pages 989-992 (June 2007)

21. - “Safety and efficacy of topical anesthesia combined with a lower concentration of intracameral lidocaína in phacoemulsification.” Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 33, Issue 2. Pages 293-296 (February 2007)

22. - “Supplementary intracameral lidocaína for phacoemulsification under topical anesthesia.”
Ophthalmology; articles in press. Available on line. (December 2007)

23. - Tetracaine hydrochloride 0.5% versus lidocaína 2% jelly as a topical anesthetic agent in cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 33, Issue 1. Pages 98-100 (January 2007)


24. - Comparative clinical trial of topical anesthetic agents in cataract surgery.
Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 30, Issue 8. Pages 1716-1720 (August 2004)

25. - Long term endothelial cell loss after phacoemulsification: peribulbar anesthesia.
Journal of Cataract & Refractive Surgery; Vol. 28, Issue 4. Pages 639-643 (April 2002)

Molestias e inquietudes comunes después de cirugía de los ojos

Posterior a una intervención quirúrgica de ojos es natural experimentar cierto tipo de molestias que pueden ir desde simple irritación hasta dolor. Saber diferenciar estas molestias es importante para detectar lo que es normal de lo que no lo es.

Es normal:

1.- Enrojecimiento ocular, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y hasta un poco de lagaña transparente.

2.- La visión suele ser borrosa. Después de un procedimiento intraocular puede tardar más de cicno días en volver a parametros normales.

3.- Cirugías más díficiles o complicadas, tardarán más tiempo en recuperarse.

4.- Generalmente, cuanto más tardamos en recuperar la visión, más magnificamos molestias sin importancia.

5.- Dolor leve a moderado que desaparece con los medicamentos.

6.- Molestia con la luz.

No es normal:

1.- Dolor importante que no sede con los medicamentos.

2.- Lagaña espesa, abundante, color verde o amarilla.

3.- Falta de recuperación de la visión después de cinco días.

4.- Perdida súbita de la visión, después de que se venía recuperando.

Frente a cualquier molestia fuera de lo común o inquietud y duda acerca de la evolución o delas indicaciones pos operatorias, contacte a su medico.

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Indicaciones médicas para operados de catarata

INDICACIONES MÉDICAS PARA PACIENTES OPERADOS DE CATARATA


Usted ha sido operado con tecnologías de punta y materiales de primera calidad. Lo siguiente constituye de manera general, las indicaciones importantes para los primeros días después de cirugía.

1.- Evite hacer esfuerzos físicos innecesarios, tales como agacharse o cargas cosas pesadas.

2.- Puede comer y realizar sus necesidades básicas por usted mismo desde el primer día.

3.- Evite dormir del lado del ojo operado los primeros cinco días.

4.- Ambientes irritantes, fumar y cocinar alrededor del enfermo debe ser evitado.

5.- La lectura y la televisión pueden ser realizados desde el segundo día de la intervención. No debe oscureserce la habitación para ver la TV.

6.- El aseo personal se realizará todos los días, incluyendo el bañarse, a condición de que se realice con precaución y sin tallar los ojos.

7.- Los medicamentos, antibióticos (Ciprofloxacina) y analgésico anti inflamatorio Ketorolaco (Dolac), se tomaran de manera oral, en un horario que será:
8:00 AM – 2 PM – 8 PM, comenzando el mismo día de la cirugía y por cinco días.

8.- Los colirios antibiótico de ciprofloxacina con dexametasona (Sophixin DX) y el anti inflmatorio esteroideo prednisolona (Sophipren), se aplicaran apartir del día siguiente de la cirugía, de la siguiente manera:
a) Los primeros cinco días: 8 – 11 – 2 – 5 – 8 horas. NO SE APLICARAN GOTAS POR LA NOCHE MIENTRAS EL PACIENTE DUERME.
b) A partir del sexto día, tres veces al día: 8 – 2 – 8 horas, hasta completar el mes de la cirugía.

9.- Cualquier duda, aclaración, o malestar que persista a pesar del tratamiento, deberá de llamar al teléfono de urgencias del cirujano.

10.- Presentarse a su cita de control:

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Cirugía Refractiva

La cirugía refractiva tiene más de 30 años de existir. Es el procedimiento mediante el cual una persona puede liberarse de la necesidad de usar anteojos, o lentes de contacto, de manera permanente.

Las primeras cirugías eran muy agresivas con el ojo. El Profesor Barraquer hacía tratamientos de esculpido mecánico de la cornea y posteriormente se le perfecciono con el congelamiento de la misma.

El Dr. Fiodorov, en Rusia, diseño y perfecciono la cirugía incisional iniciada por el Dr. Sato, que en este lado del mundo conocimos como la queratotomía radial o cirugía con bisturí de diamante.

Estos procedimeintos eran reservados para pacientes con miopía (de vista corta). A principios de los noventas, se perfeccionaron las tecnología de láser a base de excimeros, con lo que se comenzo a tratar pacientes con miopia, astigmatismo e hipermetropia.

Hoy en día, la cirugía refractiva con láser se realiza mediante la técnica de superficie (PRK y/o LASEK) o la estromal profunda (LASIK), siendo esta última la más popular por su pronta recuperación.

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Glaucoma

Segunda causa de ceguera no reversible (no curable) en el mundo y en México. Su diagnóstico depende de tener la comezón de pensarlo. Puede afectar a cualquier edad, hay el congenito, el juvenil, formas aguda y/o crónica.

La más común es el llamado glaucoma crónico simple. Es la variedad del adulto, generalmente, aunque no necesariamente, afecta a mayores de 40 años, con alguno de los siguintes antecedentes:

1.- Familiares con glaucoma

2.- Presencia de enfermedades como diabetes y/o hipertensión arterial

3.- Miopía o Hipermetropía

4.- Antecedente de cirugía ocular previa

5.- Antecedente de Traumatismo ocular (golpes en los ojos)

6.- Uso o abuso de sustancias o medicamentos que pueden producir glaucoma, como la cortisona

El diagnóstico depende de visitar a un especialista en los ojos (un Oftalmólogo), el cual le hará una historia clínica (una revisión completa), y ordenará estudios de diagnóstico, uno de los cuales será un campo visual.

El tratamiento generalmente empieza con la aplicación de colirios y puede, o no, combinarse con tratamientos a base de laser y /o cirugía.

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